نظام سلامت در استرالیا-دکتر نورالهی

چالشهای اساسی نظام سلامت استرالیا عبارتند از:

1.افزایش زمان انتظار در لیستهای پزشکی

2.کمبود پرستاران اموزش دیده

3.بالا بودن هزینه های درمانی مانند دارو و دندانپزشکی

مسائل فعلی، چالش های آینده وظیفه اصلاحات بهداشتی در استرالیا همیشه کند و طاقت فرسا بوده است.  سال ها پس از پایان نبرد مدیبانک، بیل هیدن لحظه ای را به یاد آورد که رهبران ملی AMA برای صلح شکایت کردند.  تسلیم شدن آنها پس از دو سال جنگ مداوم، تلخ و اغلب شخصی، به عنوان یک «تغییر دریا» بود، و هیدن گفت: «احساس می‌کردم که یک شکن مجلل و موج‌بزرگ است که ناگهان از بین می‌رود، بزرگ‌تر و بهتر از هر چیزی قبل یا بعد».  شیرینی پیروزی هایدن چند ماه کوتاه به طول انجامید، زیرا معرفی موفق مدیبانک به سرعت با بی ثباتی و ناامنی فزاینده سال های فریزر همراه شد.  حتی پس از برقراری مجدد پوشش سلامت همگانی تحت مدیکر، این سیستم برای بیش از یک دهه مورد حمله اپوزیسیون فدرال باقی ماند.  این نبردهای سیاسی پایدار بر سر مراقبت های بهداشتی در استرالیا فضایی را ایجاد کرد که در آن بحث جدی در مورد اصلاح مدیکر، اگر نگوییم غیرممکن، دشوار شد.  هر گونه پیشنهادی مبنی بر وجود نقص‌های جدی در سیستم، یا حتی صرفاً نیاز به دستکاری در معماری آن، باعث می‌شود حامیان مدیکر از باز شدن دریچه‌های سیل به روی وحشی‌ها و اینکه پایان مدیکر نزدیک است، ترس داشته باشند.

در همان زمان، تغییرات عمده در بیمه سلامت به طور فزاینده‌ای به خواسته‌های سیاست‌های اقتصادی گسترده‌تر مرتبط بود، نه در درجه اول به سیستم سلامت.  در یک افراطی، ما شاهد تسلط سازمان‌های مرکزی دولت، به‌ویژه خزانه‌داری و وزارت نخست‌وزیر و کابینه، در تغییر سیاست‌های ثابت فریزر بوده‌ایم که عمدتاً به‌جای نگرانی‌های مربوط به مراقبت‌های بهداشتی ناشی از مدیریت تقاضای ضد تورمی بود.  به نوبه خود، مدیکر بسیاری از موفقیت های خود را در دوران هاوک مدیون نحوه گنجاندن آن در توافقنامه و سیاست های درآمدی دولت جدید، خلع سلاح منتقدان عادی هزینه های دولت در خزانه داری، نخست وزیر و کابینه بود.  زمینه به شدت سیاسی که در آن مدیکر به یک عنصر ثابت در زندگی سیاسی استرالیا تبدیل شد - برجسته‌تر از هر کشور مشابه دیگری - به این معنی است که برخی از مشکلات ساختاری این طرح که در طول زمان پدیدار شده‌اند، از بحث عقلانی بهره نبرده‌اند.  برای بقای مدیکر، رسیدگی به این مسائل ساختاری حیاتی است.  اصلاحات باید محیط اقتصادی گسترده تر را در نظر بگیرد، اما همچنین باید از پایه شواهد بزرگی از کاستی های سیستم فعلی در ارائه مراقبت های بهداشتی مناسب، در دسترس و مقرون به صرفه استفاده کند.  در زیر مواردی را که به اعتقاد ما برخی از موضوعات کلیدی هستند که باید موضوع بحث و اصلاحات در حال انجام باشد را شناسایی می کنیم.  صورتحساب انبوه و محدودیت های جهانشمول بودن زمانی که مخالفان مدیکر سرانجام شکست خود را پذیرفتند، موضوع صورتحساب انبوه موضوع اصلی بود.  از آن زمان، هر دو طرف سیاست حمایت خود را از صدور صورت‌حساب انبوه اعلام کرده‌اند، و این امر به جایگاهی تقریبا مقدس ارتقا یافته است، آزمون تورنسل پایبندی به جهان‌شمولی.  برای نشان دادن تعهد خود به مدیکر و جهان‌شمولی، هر دو طرف سیاست اکنون بر سر اینکه چه کسی بالاترین نرخ‌های صورت‌حساب را به دست آورده و حفظ کرده است، رقابت می‌کنند.در حالی که صورتحساب انبوه مهم است، تضادها بر سر آن واقعاً در حاشیه بحث بر سر جهان گرایی است. مزیت اصلی نرخ‌های بالای صورت‌حساب در رفع موانع مالی برای خدمات پزشک عمومی و تا حد بسیار کمتری برخی از خدمات بهداشتی وابسته است. اما تضمین دسترسی همگانی به مراقبت های بهداشتی به عوامل بسیاری دیگر بستگی دارد. برای بسیاری از مردم در مناطق دورافتاده و منطقه ای استرالیا، برای مثال، یافتن یک پزشک عمومی با قبض انبوه در نزدیکی محل زندگی آنها غیرممکن است. مراقبت های بهداشتی همگانی به دسترسی و مقرون به صرفه بودن سایر خدمات مراقبت های بهداشتی اولیه و همچنین مراقبت های بیمارستانی بستگی دارد. با وجود برخی از بیمارستان ها و بسیاری از خدمات بهداشتی وابسته که عمدتاً در بخش خصوصی ارائه می شوند، حتی کسانی که می توانند حق بیمه های بیمه درمانی خصوصی بالایی را پرداخت کنند، با پرداخت های قابل توجهی از جیب خود مواجه می شوند. از آنجایی که دولت‌ها به طور منظم پرداخت‌های مشارکتی برای داروها را افزایش می‌دهند (به دلایل بودجه)، شواهد نشان می‌دهد که مصرف‌کنندگان موفق به تکمیل نسخه‌های لازم نشده‌اند. موج فزاینده بیماری های مزمن همچنین تقاضاهای جدیدی را ایجاد می کند که Medicare برای برآورده کردن آنها مجهز نیست - به ویژه هزینه های سنگین مراقبت از بیماری هایی مانند دیابت که به جای درمان نیاز به مدیریت طولانی مدت دارند. واقعیت های جمعیتی جدید هنگامی که طرح های مزایای بهداشتی کارگری برای اولین بار در سال 1945 اعلام شد، جان کامپستون، مدیر کل دپارتمان بهداشت مشترک المنافع، هشدار داده بود که برنامه هایی که در درجه اول با پرداخت دستمزد به پزشک مرتبط هستند، نوعی «دارو برداشتن» هستند. پرداخت هزینه مراقبت پزشکی به پزشک او برای دگرگونی کامل در نحوه سازماندهی خدمات، دفاع از یک سیستم ملی یکپارچه مراقبت های پیشگیرانه و درمانی، به رهبری پزشکان حقوق بگیر آموزش دیده در اصول بهداشت عمومی و پزشکی اجتماعی، نه فردگرایی هزینه در ازای خدمت، استدلال کرد. . همانطور که دیدیم، تماس او توسط ماس کاس تکرار شدو حامیان سلامت جامعه در دهه‌های 1960 و 70 گوش‌هایشان را ناشنوا کردند. دولت‌های متوالی علاقه چندانی به شیوه‌های انجام عمل پزشکی (بر اساس اصول پزشکی اجتماعی یا موارد دیگر) نشان نداده‌اند. نبردهای جاری در سیاست های سلامت به جای محتوا و کیفیت خدماتی که ارائه می دهد، بر دامنه و دسترسی به بیمه سلامت متمرکز شده است. Medicare در دهه 1960 و 1970 برای رفع مشکلات آن دوره طراحی شد. استرالیا از نظر جمعیتی در آن زمان جامعه بسیار جوان تری بود و مشکلات بهداشتی که مردم با آن مواجه بودند معمولاً مستلزم دوره های بسیار کوتاهی از درمان بود. برای مثال، بیماران با یک شکایت جزئی و کوتاه‌مدت به پزشک عمومی مراجعه می‌کنند و سیستم هزینه خدمات با تماس‌های گاه به گاه به خوبی کار می‌کند. بیمارستان‌ها روی یک سیستم کاملاً مجزا کار می‌کردند که با بیماری‌های بسیار جدی سروکار داشت، اما آنها نیز برای مقابله با بیماری‌های حادی که یا درمان می‌شدند یا خیر، راه‌اندازی شدند. مراقبت های پیگیری مداوم پس از ترخیص از بیمارستان نادر بود. ما در حال حاضر سالم تر و طولانی تر زندگی می کنیم، اما یک جامعه سالخورده بار بیشتری از بیماری های مزمن را به همراه دارد. به جای دوره های کوتاه بیماری که به مرگ یا درمان ختم می شود، بار فزاینده بیماری ناشی از بیماری های جدی و مداوم مانند دیابت، بیماری مزمن قلبی و بیماری های تنفسی است. اینها نیاز به مراقبت و مدیریت مداوم دارند، اغلب در طول عمر، و تعداد کمی از مردم انتظار درمان کامل را دارند. سیستم مدیکر برای پشتیبانی از مراقبت و مدیریت یکپارچه طراحی نشده است. در عوض، سیستم هزینه برای خدمات (که همچنین مراقبت های پزشکی را بر سایر خدمات مراقبت های بهداشتی ترجیح می دهد) مراقبت را به قسمت های کوتاه ارائه خدمات گسسته تقسیم می کند. انتقاد به سیستم فعلی این است که مراقبت بهینه را ارائه نمی دهد. بلکه اپیزودیک است و انگیزه‌هایی برای سوء استفاده از سیستم ایجاد می‌کند، زیرا درآمد پزشکان با چند برابر کردن دوره‌های مراقبت ایجاد می‌شود. از آنجایی که Medicare هرگز برای تقویت مراقبت هماهنگ طراحی نشده است، شاید تعجب آور نباشد که اکنون برای دستیابی به آن تلاش می کند.با شروع گزارش نهایی کمیسیون سلامت بهتر (1987)، 4 بار فزاینده بیماری مزمن در استرالیا با شناسایی رسمی روبرو شده است - و جریانی از گروه های وظیفه و پروژه های تعیین اولویت ملی. با این شناخت، یک مشکل سیاست جدید در مراقبت های بهداشتی برجسته شده است: چالش تلاش برای هماهنگی مؤثر مراقبت های ارائه شده در داخل و خارج از بیمارستان ها. ثابت شده است که حل این مشکل بسیار دشوار است، و با مجموعه ای از تقسیم بودجه در مراقبت های اولیه و بیمارستان های دولتی و خصوصی که مشخصه Medicare است، تشدید می شود. تلاش‌ها برای تطبیق مدیکر به‌گونه‌ای که بتواند با واقعیت‌های جدید بیماری‌های مزمن مطابقت داشته باشد، تاکنون متوقف شده است.5 برخی از آزمایش‌ها، که در دوره وزیر بهداشت وولریج آغاز شد، تلاش کردند تا پرداخت‌های مدیکر را به گونه‌ای تغییر دهند که برای مدیریت بیماری‌های مزمن مجهزتر شوند. این آزمایش‌ها با موفقیت متفاوتی روبرو شدند: طرح مراقبت اولیه پیشرفته (1999) به پزشکان عمومی مشوق‌هایی را برای توسعه برنامه‌های مراقبتی برای بیمارانشان ارائه کرد. با این حال، این برنامه مشکلات ارائه مراقبت تیمی چند رشته ای یکپارچه را تحت یک سیستم بودجه ای که خدمات را تکه تکه می کند و به ازای هر خدمات ارائه شده به متخصصان سلامت فردی پرداخت می کند، نشان داده است. مراقبت در مرکز مراقبت از سالمندان قرار دارد. گزارش‌های متوالی خواستار هماهنگی بهتر و موارد بیشتر مدیکر شده‌اند که ویزیت‌های پزشک عمومی از مراکز مراقبت سالمندان را پوشش می‌دهد، با این حال پیشنهادهای اصلاحی کمی ظاهر شده است که از سیستم چندپاره کنونی رهایی یابد. آنها تداوم مراقبت بیشتری را ایجاد می کنند و همچنین برای دستیابی به سایر اهداف مالی دقیق تر، توجه اندکی در خارج از صفوف اقتصاددانان سلامت دریافت کرده اند. پیشنهادات ناموفق مکرر برای ایجاد سازمان‌های حفظ سلامت (HMOs) در مدیکر در مواجهه با بی‌تفاوتی عمومی و دولت کنار گذاشته شده است. به عنوان مثال، در سال 1991، ریچارد اسکاتن، یکی ازمعماران Medibank، پیشنهادی را برای تبدیل مدیکر به یک سیستم رقابت مدیریت شده بین شرکت های بیمه دولتی و خصوصی رقیب منتشر کردند. در خارج از اقتصاددانان سلامت همکارش، این پیشنهاد توجه کمی به خود جلب کرد.8 در دور اخیر اصلاحات بهداشتی، دولت گیلارد انرژی قابل توجهی را برای دستیابی به یک توافق جدید در مورد بودجه بیمارستانی با ایالت ها به کار گرفت - در نهایت به اصول یک رویکرد ملی دست یافت. قیمت گذاری کارآمد با این حال، تلاش آن برای اصلاح ساختاری عمده مدیکر برای بهبود تداوم مراقبت از بیماری های مزمن در مواجهه با انتقادات AMA کنار گذاشته شد. بودجه سال 2010 یک طرح دیابت جدید را اعلام کرد که یک تخفیف واحد برای کل دوره درمان ارائه می دهد - گامی واضح به سمت پرداخت هزینه برای بیماری های مزمن. مطب ها برای هر بیمار مبتلا به دیابت سالانه 950 دلار پرداخت خواهند کرد تا تمام درمان های روزانه و هماهنگی مراقبت های مورد نیاز سایر متخصصان بهداشتی را پوشش دهد، با پاداش های اضافی برای دستیابی به اهداف عملکرد. AMA از همان ابتدا با اقدامات جدید مخالفت کرد و هشدار داد که بیماران حقوق خود را تحت مدیکر از دست خواهند داد و «پزشکان عمومی در موقعیتی قرار خواهند گرفت که باید از بیماران خود جیره بندی کنند». AMA همچنین یک نظرسنجی از پزشکان عمومی را نقل کرد که نشان می‌دهد تنها 4 درصد از این طرح حمایت می‌کنند - اگرچه این نظرسنجی محدود به اعضای AMA بود و تنها 487 پاسخ دریافت کرد. در حالی که بسیاری از انتقادات به این ابتکار مربوط به تهدیدهای بالقوه برای درآمد پزشکان عمومی بود، با وجود شیرین کننده های اضافی ارائه شده توسط دولت، این طرح با طیف وسیع تری از منتقدان مواجه شد. برخی نگران تمرکز آن بر بیماری واحد بودند، که بیماری‌های همراه متعددی را که دیابت را پیچیده می‌کند نادیده می‌گرفت، و برخی دیگر نگران ظرفیت درمان‌های عمومی استرالیا برای برآورده کردن خواسته‌های مالی و سازمانی این برنامه بودند. نیکولا روکسون، وزیر بهداشت، یک گروه مشورتی متخصص برای حل مشکلات ایجاد کرد. گروه مشاوره شامل سلطنتی بودکالج پزشکان عمومی استرالیا و بخش های پزشکی عمومی استرالیا. با این حال، AMA به تحریم این طرح ادامه داد و از پیوستن به گروه مشاور امتناع کرد و اعلام کرد: «به نظر می‌رسید [دیدگاه‌های ما] آنقدر از هم دور بودند که حضور در آن کمیته کار درستی نبود». در پایان سال، دولت تسلیم شد و طرح سرمایه گذاری به یک پروژه آزمایشی مراقبت از دیابت کاهش یافت که از سال 2012 تا 2014 اجرا می شد و مدل های جدید مراقبت و پرداخت را آزمایش می کرد و تحت نظارت گروه مشاوره دیابت قرار می گرفت، که اکنون شامل این پروژه می شود. AMA و دیابت استرالیا. 9 با هشدارهای مداوم و اغلب مبهم در مورد تأثیرات بودجه ای آتی مخارج بهداشتی در گوش آنها، بعید است که دولت های استرالیا پول جدیدی را برای مراقبت های بهداشتی سرمایه گذاری کنند.10 سرنوشت تلاش های مختلف برای گسترش پوشش دندان نشان می دهد که بیشتر نوآوری ها در حاشیه هستند و گروه های محروم را هدف قرار می دهند. ما دیده‌ایم که چگونه وولدیج - با تشکیل کمیته مشاوره خدمات پزشکی - مدیکر را به سمت نقش فعال‌تر در ارزیابی فن‌آوری‌ها و درمان‌های جدید در امتداد خطوط به خوبی تثبیت شده کمیته مشورتی مزایای دارویی سوق داد. از آن زمان، روش‌های مؤثرتری برای ارزیابی فن‌آوری‌های جدید و نوظهور و درمان‌های دارویی توسعه یافته‌اند، اما برای ارزیابی مجدد ایمنی و اثربخشی درمان‌های موجود - جایی که بیشتر هزینه‌ها و پتانسیل آسیب‌ها نهفته است- انجام نشده است. این امر مستلزم سرمایه‌گذاری عمومی قابل توجهی است و با مقاومت گروه‌های حرفه‌ای با سرمایه‌گذاری‌های کلان در شیوه‌های فعلی مواجه می‌شود. مراقبت‌های بهداشت عمومی و خصوصی فقط رفاه نیست، بلکه یکی از بزرگترین صنایع در استرالیا است. از فعالیت‌های کوچک صنعت کلبه‌ای که در بیشتر بخش‌های عمومی انجام می‌شود، تا بیمارستان‌های خصوصی بزرگ شرکت‌های چندملیتی مانند Ramsay Health Care، اکثر ارائه‌دهندگان بهداشتدر استرالیا در بخش خصوصی هستند. با این حال، اکثریت قریب به اتفاق بودجه مراقبت های بهداشتی همچنان از بودجه عمومی تامین می شود و بیمارستان های دولتی همچنان نقش مهمی در ارائه خدمات ایفا می کنند. به دلیل ترکیب پیچیده تامین مالی و ارائه خدمات در استرالیا، یافتن راهی پایدار برای ایجاد تعادل بین بخش های دولتی و خصوصی در مراقبت های بهداشتی برای دولت ها دشوار بوده است. از زمانی که Medibank در سال 1975 معرفی شد، تلاش برای یافتن تعادل پایدار بین این دو بخش، محرک اصلی اصلاحات بوده است - این طرح یک طرح بیمه مختلط دولتی و خصوصی را ایجاد کرد که نقش هر یک از این طرح ها نامشخص است. 12 Medibank جایگزین طرح داوطلبانه نشد. طرح بیمه خصوصی که از دهه 1950 در استرالیا وجود داشت. در عوض روی آن لایه لایه شده بود. این بدان معناست که بر خلاف ترتیبات در بسیاری از کشورها، طرح بیمه خصوصی استرالیا گاهی به عنوان جایگزینی برای طرح عمومی (مثلاً در جراحی انتخابی) و گاهی اوقات به عنوان یک افزایش (مثلاً با ارائه یک اتاق خصوصی در بیمارستان یا انتخاب پزشک). این عدم شفافیت در مورد نقش بیمه درمانی خصوصی در چارچوب یک سیستم اجباری و مالیاتی، تنش هایی را بین این دو طرح ایجاد کرده است. مهمتر از آن، موفقیت اصلاحات گذشته را محدود کرده است. تلاش های دولت فریزر برای قرار دادن این دو طرح در رقابت ناموفق بود، زیرا آنها هزینه ها (دولتی یا شخصی) را کاهش ندادند و پس از سال 1978، پوشش جهانی را تضمین نکردند. در نهایت، تنها راه حلی که فریزر به آن دست یافت، لغو مدی بانک بود. دولت هاوک با معرفی مجدد مدیکر به فشار شدید عمومی برای پوشش جهانی پاسخ داد. با این حال، این کار را به هزینه بخش بیمه خصوصی انجام داد و به مرور زمان، حیات بسیاری از صندوق ها را تهدید کرد. راه حل دولت هاوارد تا حد زیادی شامل استفاده از مشوق ها برای افزایش عضویت بیمه درمانی خصوصی بود. ایناین بخش را احیا کرد، اما هزینه های بودجه ای قابل توجهی را به همراه داشت. نتیجه یک سیستم بسیار ناکارآمد از بیمه تکراری بود - کسانی که از پوشش خصوصی استفاده می کردند تحت پوشش خدمات مشابه مدیکر باقی ماندند. منتقدان خواستار آن شدند که استرالیا از مسیر کانادایی برای محدود کردن بیمه درمانی خصوصی به خدماتی که تحت پوشش مدیکر نیستند، یا اجازه انتخاب انصراف از سیستم دولتی و پوشش کامل بیمه خصوصی را دنبال کند. مجدداً، پیشنهادهای اصلاحی در این راستا با سکوت سنگی مواجه شده است. به جای پرداختن به موضوع اصلی - تنش اساسی بین بیمه دولتی و خصوصی - ما یک سری راه حل های توقف داشته ایم که بیشتر به دلیل تمایل به بودجه کوتاه مدت هدایت می شود. پس انداز یا سیاست از اثرات در نظر گرفته شده تغییر سیاست بر دسترسی به خدمات بهداشتی. در دور اخیر اصلاحات ملی سلامت، که توسط دولت راد در سال 2008 آغاز شد، فرصت برای بررسی جدی روابط بیمه درمانی خصوصی و بخش خصوصی در سلامت بار دیگر از دست رفت. شرایط مرجع کمیسیون ملی اصلاحات بهداشت و بیمارستان ها تصریح می کند که هر طرح بهداشتی آینده برای استرالیا "اصول جهانی بودن مدیکر را حفظ خواهد کرد" و "مراقبت ها را در تمام جنبه های بخش بهداشت ادغام و هماهنگ می کند". با این حال، مسائل مربوط به تأمین مالی بین بخش‌های دولتی و خصوصی لحاظ نشد. گزارش نهایی کمیسیون در این قلمرو نفوذ داشت. یکی از توصیه‌های آن بحث در مورد پیشنهادی برای ایجاد رقابت بین صندوق‌های رقیب در مدیکر، در عین حفظ پوشش جهانی بود. Medicare Select با تکیه بر مدل‌های اروپایی بیمه اجتماعی و ایده‌های مطرح شده توسط اسکاتن در دهه 1990، مصرف‌کنندگان را قادر می‌سازد تا بین بسته‌های رقیب مزایای متناسب با نیازهای خاص خود انتخاب کنند. این پیشنهاد منجر به بحث فنی محدودی در میان اقتصاددانان شد و مخالفانی که آن را انتهای باریک خصوصی‌سازی مدیکر می‌دانستند، محکوم شد. از سوی دولت باز هم سکوت حاکم شد. Medicare Select بودتنها توصیه مهمی که راد هنگام ارائه گزارش کمیسیون حتی به آن اشاره نکرد. 15 ––– در سال 2005، سازمان جهانی بهداشت (WHO) «پوشش جهانی» را به عنوان یک هدف جهانی پذیرفت و تضمین کرد که «همه مردم به خدمات دسترسی دارند و انجام می‌دهند. برای پرداخت آنها دچار مشکلات مالی نشوند. WHO پذیرفت که «دسترسی به موقع به خدمات بهداشتی – ترکیبی از ارتقاء، پیشگیری، درمان و توانبخشی – نیز حیاتی است. این امر به جز برای اقلیت کوچکی از جمعیت، بدون یک سیستم تامین مالی سلامت که به خوبی کار می کند، محقق نمی شود. ترتیبات تأمین مالی سلامت تعیین می‌کند که آیا افراد می‌توانند در صورت نیاز از خدمات بهداشتی استفاده کنند یا نه، و تعیین می‌کنند که آیا خدمات وجود دارد یا خیر.»16 Medicare به وضوح این معیارها را برآورده می‌کند. حمایت عمومی از این طرح تصادفی نبوده است، و هر اصلاحی در مراقبت های بهداشتی استرالیا باید با مدیکر و اصول آن - جهانی بودن، برابری و کارایی - به عنوان یک پلت فرم مرکزی آغاز شود. با این حال، دیده‌ایم که در ترتیبات فعلی، نارسایی‌های عمده‌ای در مورد کارایی و برابری وجود دارد. دولت‌های آینده استرالیا بعید است پول جدیدی را برای مراقبت‌های بهداشتی سرمایه‌گذاری کنند، بنابراین شکاف‌های فزاینده در ارائه، بارهای جدید بیماری و موانع هزینه‌ها و محرومیت‌ها از پوشش که در حال حاضر جمعیت‌های آسیب‌پذیر با آن مواجه هستند، باید از طریق نوآوری‌های واقعی سیاست‌گذاری برطرف شوند.